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Fragebogen für die Änderung der Krankenversicherung
Fragebogen für die Änderung der Krankenversicherung
„
*
“ zeigt erforderliche Felder an
1
Risikofragen
2
Abschluss
Bisher haben Sie schon vieles richtig gemacht, denn Sie sind bei uns gelandet und wir lassen Sie jetzt nicht mehr im Stich. Wir geben zu, dass dieser Fragebogen eine Herausforderung ist, aber wir versuchen alles so gut wie möglich zu erklären. Grundsätzlich sind die Daten dafür da, dass wir für Sie ein persönliches, aber anonymes Angebot bei verschiedenen Versicherern einholen können. So können wir prüfen, ob und wo Sie am besten zu versichern sind.
Hidden
Token
Name
*
Geburtsdatum
*
Tag
1
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3
4
5
6
7
8
9
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11
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13
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15
16
17
18
19
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29
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31
Monat
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
11
12
Jahr
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Risikorelevante Daten
Bitte antworten Sie immer so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt oder bitten Sie Ihre Krankenversicherung um Auskunft. Wenn wir hier was falsch angeben, kann der Versicherer unter Umständen sogar noch im Leistungsfall vom Vertrag zurücktreten. Das heißt, es gibt kein Geld und kein Geld zurück. Außerdem bilden Ihre Antworten die Basis der Beratung. Wir suchen vielleicht den falschen Tarif aus, wenn die Angaben nicht stimmen. Alle Angaben werden nur anonym verwendet. Erst in der tatsächlichen Antragsstellung erfährt der Versicherer Ihren Namen.
Größe
*
Gewicht
*
Geben Sie bei allen folgenden Fragen, die Sie mit „Ja“ beantworten, die
genaue Diagnose, Datum der Diagnose, Verlauf und Folgen und den behandelnden Arzt
an. Z.B.: rechtes Bein gebrochen, am 09.02.2018, nach konservativer Behandlung und REHA seit dem Mai 2018 folgenlos ausgeheilt. Bis heute behandlungs- und beschwerdefrei. Arzt war Dr. X in der Y Klinik.
Am Ende können Sie uns noch verschiedene Datein übermitteln.
Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Beschwerden, chronische Leiden, Unfallfolgen, Einschränkungen organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Fanden in den letzten 3 Jahren oder finden zur Zeit ambulante Untersuchungen, Operationen, Beratungen, oder aufgrund von Vorerkrankungen medizinische Kontroll- oder Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen bei Ärzten, bei Heilpraktikern oder bei anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen, Behandlungen, Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus oder Sanatorium statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Wurde in den letzten 5 Jahren eine psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung, Untersuchung, Beratung oder eine Suchtbehandlung angeraten oder durchgeführt, bzw. ist eine solche beabsichtigt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Besteht eine Fehlsichtigkeit?
*
Nein
Ja
Dioptrien links
Dioptrien rechts
Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 5 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Besteht eine anerkannte Behinderungen?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Anerkennungsbescheid
Ziehe Dateien hier her oder
Wähle Dateien aus
Max. Dateigröße: 10 MB.
Besteht oder bestand jemals eine Abhängigkeit?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Werden/Wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel/Beruhigungsmittel verordnet oder regelmäßig eingenommen?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Werden/Wurden in den letzten 3 Jahren regelmäßig Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder steht ein Testergebnis aus?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Fehlen Zähne (außer Weisheitszähnen und Lückenschluss) und sind noch nicht ersetzt worden?
*
Nein
Ja
Anzahl der fehlenden Zähne
Wurden bereits Zähne ersetzt bzw. überkront?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Anzahl, Datum der Behandlung/en)
Fanden in den letzten 3 Jahren oder finden zur Zeit zahnärztliche, kieferorthopädische oder parodontale Maßnahmen statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt? Besteht eine Zahnbetterkrankung, Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien) oder wird eine Aufbiss- oder Knirscherschiene getragen?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (z.B. Datum, Grund der Behandlung)
Hausarzt
Hausarzt (Name, Anschrift)
*
Dokumente
Hier können Sie uns Behandlungsberichte, Befunde, etc. übermitteln
Dokumentenupload
Ziehe Dateien hier her oder
Wähle Dateien aus
Max. Dateigröße: 50 MB.
Wünschen Sie eine Kopie Ihrer gemachten Angaben per E-Mail?
*
Nein
Ja
E-Mail
Einwilligung
*
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die makno Versicherungsmakler GmbH meine Angaben speichert und zur Beantwortung meiner Anfrage verwenden darf.
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