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Fragebogen für die Kindervorsorge
Fragebogen für die Kindervorsorge
„
*
“ zeigt erforderliche Felder an
1
Persönliche Daten
2
Risikodaten
3
Gesundheitsfragen
4
Abschluss
Bisher haben Sie schon vieles richtig gemacht, denn Sie sind bei uns gelandet und wir lassen Sie jetzt nicht mehr im Stich. Wir geben zu, dass dieser Fragebogen eine Herausforderung ist, aber wir versuchen alles so gut wie möglich zu erklären. Grundsätzlich sind die Daten dafür da, dass wir für Sie ein persönliches, aber anonymes Angebot bei verschiedenen Versicherern einholen können. So können wir prüfen, ob und wo Sie am besten zu versichern sind.
Hidden
Token
Ihr Name
*
Name des Kindes
*
Geburtsdatum
*
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jahr
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Geburtsort
*
Risikorelevante Daten
Bitte antworten Sie immer so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt oder bitten Sie Ihre Krankenversicherung um Auskunft. Wenn wir hier was falsch angeben, kann der Versicherer unter Umständen sogar noch im Leistungsfall vom Vertrag zurücktreten. Das heißt, es gibt kein Geld und kein Geld zurück. Außerdem bilden Ihre Antworten die Basis der Beratung. Wir suchen vielleicht den falschen Tarif aus, wenn die Angaben nicht stimmen. Alle Angaben werden nur anonym verwendet. Erst in der tatsächlichen Antragsstellung erfährt der Versicherer Ihren Namen.
Größe
*
Gewicht
*
Hat Ihr Kind gefährliche Hobbies, wie z.B. Reiten, Motorradfahren, Klettern, Bergsteigen, Tauchen usw.?
*
Nein
Ja
Bitte machen Sie weitere Angaben zum Hobby
Sind in den kommenden 12 Monaten Auslandsaufenthalte von mehr als 3 Monaten Dauer geplant?
*
Nein
Ja
Bitte machen Sie weitere Angaben zum Auslandsaufenthalt
Geben Sie bei allen folgenden Fragen, die Sie mit „Ja“ beantworten, die
genaue Diagnose, Datum der Diagnose, Verlauf und Folgen und den behandelnden Arzt
an. Z.B.: rechtes Bein gebrochen, am 09.02.2018, nach konservativer Behandlung und REHA seit dem Mai 2018 folgenlos ausgeheilt. Bis heute behandlungs- und beschwerdefrei. Arzt war Dr. X in der Y Klinik.
Am Ende können Sie uns noch verschiedene Datein übermitteln.
Bestehen oder bestanden bösartige Tumorerkrankungen (z.B. Krebs), erfolgte ein Selbsttötungsversuch oder wurde eine HIV-Infektion festgestellt (positiver Aidstest)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Wurden in den letzten 12 Monaten verschreibungspflichtige Arzneimittel (z.B. Blutdruckmittel, Asthmaspray, entzündungshemmende Medikamente, Schilddrüsentabletten) verordnet bzw. eingenommen?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Abfragezeitraum: 5 Jahre
Die nun folgenden Fragen beziehen sich grundsätzlich nur auf die letzten 5 Jahre!
Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (M.d.E.), Wehrdienstbeschädigung (WDB), ein Pflegegrad, ein Grad der Behinderung (G.d.B.) oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Wurde in den letzten 5 Jahren eine Pflegestufe anerkannt oder beantragt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Unfallfolgen oder körperliche Schäden…
… des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Venen-, Arterien-erkrankungen, Schlaganfall, Thrombose, Krampfadern)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… an Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische Bronchitis, Asthma, berufs- bedingte Atemwegsprobleme)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… an Speiseröhre, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber, Milz (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… an Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorganen, Brust (z.B. Nierenentzündung, Stein- leiden)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… des Stoffwechsels, Blutes, der Lymphknoten, Schilddrüse (z.B. Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhung, Gicht)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… durch akute oder chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen (z.B. Malaria, Hepatitis)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Psyche (z.B. Angststörung, Depression, Essstörung)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Wirbelsäule, Bandscheiben (z.B. Nacken- oder Rückenbeschwerden, Bandscheibenvorfall, Hexenschuss)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Knochen, Gelenke, Bänder, Muskeln, Sehnen (z.B. Abnutzung, rheumatische Beschwerden, Meniskusverletzung)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, (Kontakt-) Ekzem, Schuppenflechte)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Augen (z.B. Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Ohren (z.B. Tinnitus, vermindertes Hörvermögen)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
Ist Ihr Kind in den letzten 5 Jahren durch Ärzte oder andere Behandler (z.B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
Abfragezeitraum: 10 Jahre
Waren Sie in den letzten 10 Jahren in stationärer Behandlung, Reha- oder Entzugsbehandlung oder hatten eine Operation oder ist einer dieser Punkte ärztlicherseits in den nächsten 2 Jahren vorgesehen oder angeraten?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
Hausarzt
Hausarzt (Name, Anschrift)
*
Ablehnungen / erschwerte Annahme
Hat in den letzten fünf Jahren eine Gesellschaft einen Antrag für eine Versicherung auf das Leben Ihres Kindes, die Gesundheit oder die Arbeitskraft abgelehnt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen?
*
Nein
Ja
Bitte geben Sie Gesellschaft und Zeitpunkt an
Dokumente
Hier können Sie uns Behandlungsberichte, Befunde, etc. übermitteln
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Max. Dateigröße: 15 MB.
Wünschen Sie eine Kopie Ihrer gemachten Angaben per E-Mail?
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Nein
Ja
E-Mail
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