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Fragebogen für die Risikolebensversicherung
Fragebogen für die Risikolebensversicherung
„
*
“ zeigt erforderliche Felder an
1
Persönliche Daten
2
Risikodaten
3
Gesundheitsfragen
4
Abschluss
Bisher haben Sie schon vieles richtig gemacht, denn Sie sind bei uns gelandet und wir lassen Sie jetzt nicht mehr im Stich. Wir geben zu, dass dieser Fragebogen eine Herausforderung ist, aber wir versuchen alles so gut wie möglich zu erklären. Grundsätzlich sind die Daten dafür da, dass wir für Sie ein persönliches, aber anonymes Angebot bei verschiedenen Versicherern einholen können. So können wir prüfen, ob und wo Sie am besten zu versichern sind.
Hidden
Token
Name
*
Geburtsdatum
*
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jahr
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Grund der Absicherung
*
Familienabsicherung
Darlehensabsicherung
Versicherungssumme / Laufzeit selbst festlegen
Darlehenshöhe
Datum des Darlehensabschlusses
Monat
Tag
Jahr
Darlehenslaufzeit
Angabe zu den Familienmitgliedern, die versorgt sein sollen
Name
Geburtsdatum
Hinzufügen
Entfernen
Versicherungssumme
Laufzeit
Berufliche Daten
Berufliche Stellung
*
Bitte auswählen
Angestellte/r
Angestellte/r ÖD
Beamtin/Beamter
Selbstständige/r
GGF
Freiberufler/in
Auszubildende/r
Schüler/in
Student/in
In Elternzeit
Sonstiges
bis wann?
Beruf
seit wann?
Beamtenstatus
Bitte auswählen
Beamte/r auf Lebenszeit
Beamte/r auf Probe
Beamte/r auf Widerruf
Schulform
Mittelschule
Realschule
Gymansium/FOS/BOS
Meister-/Technikerschule
Sonstiges
Voraussichtliches Ende
Studiengang
Voraussichtliches Ende
Höchster Bildungsabschluss
Haben Sie Personalverantwortung?
*
Nein
Ja
Für wieviele Personen haben Sie Personalverantwortung?
Körperliche Tätigkeit (%)
*
Sind Sie im Beruf Gefahren, wie z.B. Chemikalien, radioaktive Stoffe, giftige Dämpfe, Flugrisiko oder der Aufenthalt in Krisengebieten ausgesetzt?
*
Nein
Ja
Risikorelevante Daten
Bitte antworten Sie immer so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie Ihren Arzt oder bitten Sie Ihre Krankenversicherung um Auskunft. Wenn wir hier was falsch angeben, kann der Versicherer unter Umständen sogar noch im Leistungsfall vom Vertrag zurücktreten. Das heißt, es gibt kein Geld und kein Geld zurück. Außerdem bilden Ihre Antworten die Basis der Beratung. Wir suchen vielleicht den falschen Tarif aus, wenn die Angaben nicht stimmen. Alle Angaben werden nur anonym verwendet. Erst in der tatsächlichen Antragsstellung erfährt der Versicherer Ihren Namen.
Größe
*
Gewicht
*
Nichtraucher?
*
Ja, seit mehr als 10 Jahren
Ja, weniger als 10 Jahre
Nein
Haben Sie gefährliche Hobbies, wie z.B. Reiten, Motorradfahren, Klettern, Bergsteigen, Tauchen usw.?
*
Nein
Ja
Bitte machen Sie weitere Angaben zum Hobby
Planen Sie in den kommenden 12 Monaten eine Reise ins Ausland, die mehr als 3 Monate andauern wird?
*
Nein
Ja
Bitte machen Sie weitere Angaben zum Auslandsaufenthalt
Geben Sie bei allen folgenden Fragen, die Sie mit „Ja“ beantworten, die
genaue Diagnose, Datum der Diagnose, Verlauf und Folgen und den behandelnden Arzt
an. Z.B.: rechtes Bein gebrochen, am 09.02.2018, nach konservativer Behandlung und REHA seit dem Mai 2018 folgenlos ausgeheilt. Bis heute behandlungs- und beschwerdefrei. Arzt war Dr. X in der Y Klinik.
Am Ende können Sie uns noch verschiedene Datein übermitteln.
Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion oder eine Krebserkrankung festgestellt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Besteht für Sie eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), ein Grad der Schädigungsfolge (GdS), ein Grad der Behinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder wurde ein Antrag auf Anerkennung gestellt?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Haben Sie einen Selbsttötungsversuch unternommen?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Abfragezeitraum: 5 Jahre
Die nun folgenden Fragen beziehen sich grundsätzlich nur auf die letzten 5 Jahre!
Wurden Sie länger als zwei Wochen am Stück krankgeschrieben?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Dauer, Grund)
Nehmen oder nahmen Sie über einen längeren Zeitraum regelmäßig größere Mengen Alkohol (mehr als 1 Monat lang täglich oder ein Jahr jeden 2. Tag) oder Drogen zu sich oder wurden Sie deswegen beraten?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Nehmen oder nahmen Sie über einen längeren Zeitraum regelmäßig Medikamente (30 Tage lang täglich oder 30 Tage im Jahr ein gleichartiges Medikament) zu sich oder wurden Sie deswegen beraten?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben
Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Unfallfolgen oder körperliche Schäden…
… des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Venen-, Arterien-erkrankungen, Schlaganfall, Thrombose, Krampfadern)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… an Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische Bronchitis, Asthma, berufs- bedingte Atemwegsprobleme)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… an Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… an Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorganen, Brust (z.B. Nierenentzündung, Stein- leiden)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… des Stoffwechsels (z.B. Schilddrüse, Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhung, Gicht)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… durch akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Psyche (z.B. Angststörung, Depression, Essstörung)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Wirbelsäule, Bandscheiben (z.B. Nacken- oder Rückenbeschwerden, Bandscheibenvorfall, Hexenschuss)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Knochen, Gelenke, Bänder, Muskeln, Sehnen (z.B. Abnutzung, rheumatische Beschwerden, Meniskusverletzung)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, (Kontakt-) Ekzem, Schuppenflechte)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Augen (z.B. Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… der Ohren (z.B. Tinnitus, vermindertes Hörvermögen)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… durch Autoimmunerkrankungen oder Bindegewebserkrankungen (z. B. Rheuma, Morbus Bechterew, Fibromyalgie)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
… durch Blut- oder Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Hirntumor, Blutarmut, Leukämie, Gerinnungsstörung)?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
Abfragezeitraum: 10 Jahre
Waren Sie in den letzten 10 Jahren in stationärer Behandlung, Reha- oder Entzugsbehandlung oder hatten eine Operation oder ist einer dieser Punkte ärztlicherseits in den nächsten 2 Jahren vorgesehen oder angeraten?
*
Nein
Ja
Weitere Angaben (Zeitpunkt, Diagnose, Dauer, Folgen, Arzt)
Hausarzt
Hausarzt (Name, Anschrift)
*
Ablehnungen / erschwerte Annahme
Hat in den letzten fünf Jahren eine Gesellschaft einen Antrag für eine Versicherung auf Ihr Leben, Ihre Gesundheit oder Ihre Arbeitskraft abgelehnt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen oder sind Sie derzeit schon gegen Berufsunfähigkeit versichert?
*
Nein
Ja
Bitte geben Sie Gesellschaft und Zeitpunkt an
Dokumente
Hier können Sie uns Behandlungsberichte, Befunde, etc. übermitteln
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Ja
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